Noel José Dias da Costa – Promoção das competências e promoção da saúde

Programas para promoção das competências ou para promoção da saúde.

            Quanto aos níveis de intervenção os autores destacaram os estudos a) centrados na pessoa ou b) centrados em alterações promovidas no ambiente que indiretamente venham a exercer ação sobre a população-alvo. Os primeiros constituíram a maioria dos programas, observando-se 106 casos contra 25. Referindo-se aos tipos de populações-alvo, estes autores classificaram os programas como universal, grupo de risco e de transição.
            Na categoria universal, classificam-se os programas destinados a todos os elementos da comunidade, inseridos em uma faixa-etária. As intervenções do segundo tipo destinam-se aos elementos da comunidade que compõem um grupo de risco – p. ex. filhos de pais alcoolistas, crianças de baixa renda. Por fim, ações preventivas de transição são voltadas para os indivíduos que passam por uma etapa marcante e decisiva do desenvolvimento – p. ex. filhos de pais separados, crianças que ingressam na escola.
Revisando 177 programas americanos de prevenção primária para crianças e adolescentes, Durlack e Wells chegaram a conclusões positivas sobre este tipo de intervenção, verificando que:

• o nível de satisfação com os programas foi tão alto quanto o alcançado por programas preventivos desenvolvidos em áreas afins às da Psicologia, como é o caso da Medicina e das Ciências Sociais;
• as condições apresentadas pelos grupos que receberam tratamento, independentemente do tipo de programa, foram significativamente mais satisfatórias que as do grupo controle antes que recebesse qualquer atendimento e
• os resultados obtidos com as intervenções atingiram um duplo efeito: tanto reduziram problemas como aumentaram competências.

            O método utilizado por Durlack e Wells (1997) serviu como base para que as prioridades referentes à pesquisa futura na área fossem identificadas. Os autores alertam para a necessidade de tornar os procedimentos mais claros, delinear com maior precisão os objetivos dos programas e as formas avaliativas, bem como desenvolver mais estudos de seguimento, relacionando as características da intervenção com os resultados. Também recomendam maior cuidado na escolha das medidas a serem utilizadas e na determinação dos beneficios alcançados pelos participantes.

            Os resultados encontrados por Durlack e Wells (1997) parecem refletir um avanço das intervenções preventivas quando comparados aos dados de McClure, Cannon, Allen, Belton, Connor, D’ Ascoli, Stone, Sullivan e McClure (1980), analisados a partir de 176 artigos publicados em revistas especializadas em Psicologia Comunitária e Social entre os anos de 1975 e 1978. Os estudos se voltavam predominantemente para conceituações teóricas e raramente para ações interventivas. Além disso, caracterizavam-se por uma qualidade questionável e não apresentavam propostas inovadoras, pouco se distinguindo dos trabalhos clínicos individuais, contra os quais a psicologia comunitária havia se insurgido.

Noel José Dias da Costa – a prevenção e o público-alvo

            Gordon (1987) classifica as intervenções preventivas com base no público- alvo, considerando a relação custo-beneficio. Desse modo, seriam três os tipos de ação preventiva: universal, seletiva e indicada. A primeira é destinada à população em geral ou a todos os integrantes de um grupo específico, tais como mulheres grávidas, crianças ou idosos. Nesta modalidade de ação preventiva, os beneficios superam os custos e os riscos.
            Na ação seletiva, a intervenção é direcionada a um grupo de risco, distinto seja por idade, gênero, histórico familiar ou ocupação. Neste caso, como ainda não há o desenvolvimento do problema, a relação custo-beneficio é justificada em virtude do alto risco ao qual a referida população encontra-se exposta.

            A ação indicada, por sua vez, é aplicada a pessoas que apresentam alto risco de desenvolvimento de doenças em função de algum fator genético, condição ou anormalidade. O autor inclui nesta categoria os indivíduos que, mesmo não manifestando sintomas, enquadram-se em uma situação clínica. Geralmente, os custos são significativos e os beneficios não são totalmente favoráveis aos participantes da ação, podendo implicar outros efeitos.

Noel José Dias da Costa – obstáculos à prevenção

 

Há muitas razões que depõem a favor da prevenção de problemas, sejam emocionais sejam comportamentais. Nesta direção, estudos epidemiológicos revelam que, a cada ano, cerca de 20 a 30% dos adultos (Robins & Regier, 1991) e 10 a 15% das crianças e adolescentes (Department of Health and Human Services, 1991; Institute of Medicine, 1989) deverão desenvolver um problema psicológico, o que afetará sobremaneira seu desempenho no quotidiano. O sucesso das intervenções voltadas para a prevenção produziria uma enorme economia de Custos para a comunidade (consultas, hospitalizações, medicamentos) além dos beneficios aos indivíduos que são acometidos por tais problemas.

            Como modelo conceitual e operativo a prevenção tem suas raízes nas medidas de Saúde Pública, que a utilizam com sucesso na erradicação das doenças infecto- contagiosas. Segundo Mrazek e Haggety (1994), a Comissão de Doenças Crônicas classificou em 1957 a prevenção de doenças em primária, secundária e terciária. Para facilitar a diferenciação das três formas de prevenção, pode-se utilizar a seqüência temporal do problema. As medidas tomadas antes do seu início correspondem à prevenção primária, que nesse sentido tenta diminuir sua incidência. As medidas usadas durante o desenvolvimento do problema podem ser nomeadas de prevenção secundária. Neste caso serão providenciadas estratégias para reduzir o número de casos existentes na população (prevalência). Por último, se diz que a prevenção é terciária quando as medidas são aplicadas depois que o problema é sanado. Pode-se dizer que este tipo de prevenção procura minimizar os efeitos do problema, sejam eles fisicos, psicológicos ou sociais, através da reabilitação e reintegração social assim como da prevenção de recaídas.

Noel José Dias da Costa – A prevenção na adolescência

Introdução

            A adolescência é um período do desenvolvimento humano em que se estabelecem, de forma mais definida, a identidade, os padrões de comportamento e estilo de vida. Nesta fase surgem dúvidas e questionamentos, necessidade de auto-afirmação e de conhecer o novo, desejo de usufruir a liberdade dos adultos, o afastamento da família por parte do jovem e o estreitamento dos laços com os pares (Fierro, 1995). Por conta destes aspectos, muitas vezes, os adolescentes ficam mais vulneráveis a se envolver em situações que possam colocar em risco a vida (Ayres, 1996).

            De acordo com Traverso-Yépez e Pinheiro (2002), para atingir uma maturidade saudável, o jovem precisa de espaços apropriados para desenvolver sua auto-estima, sua criatividade e seu projeto de vida. Segundo Burt (1998), os programas de atenção aos adolescentes encontram-se, com freqüência, voltados para a solução de condutas problemáticas específicas. Exemplos claros destes programas são as campanhas que enfocam o uso do preservativo, o combate à AIDS e doenças sexualmente transmissíveis. As intervenções focais não têm mostrado resultado positivo. Isto pode ser verificado a partir dos dados relacionados à gravidez na adolescência, que mostram um aumento no percentual de partos de adolescentes entre 10 e 14 anos, revelando a falta de eficiência das políticas públicas e a necessidade de se investir em ações para promoção de saúde integral (Brasil, 2004).

            As intervenções podem ter melhores resultados para os adolescentes quando os aspectos afetivos, cognitivos e sociais são inter-relacionados e as informações repassadas de maneira abrangente. Segundo o Ministério da Saúde (Brasil, 1999), as informações são mais eficientes quando associadas à “educação de habilidades para a vida, para auto-estima, para o senso de responsabilidade e confiança”. Assim, programas de “saúde integral do adolescente” que visem suprir essas demandas da adolescência podem contribuir para a construção de um estilo de vida saudável (Muza & Costa, 2002). As intervenções, no contexto escolar, voltadas para a promoção de saúde, adotam uma visão integral do ser humano, considerando-o inserido no âmbito familiar, comunitário e social. Elas visam desenvolver conhecimentos e habilidades para o autocuidado com a saúde, prevenir comportamentos de risco, promover a crítica e reflexão sobre os valores, condutas e estilos de vida, a fim de melhorar a qualidade de vida (Pelicioni & Torres, 1999).

Noel José Dias da Costa – Enurese: tipos de tratamento

Enurese: formas de tratamento

Vários métodos de tratamento são utilizados, isoladamente ou conjugados, na busca da superação da EN.  Apesar da existência de pesquisas que demonstram serem muitos desses métodos apenas parcialmente efetivos a longo prazo, eles são citados pela alta frequência com que são utilizados. Os principais são: medicamentoso, com alarme e com treino.

Medicamentoso

Os principais medicamentos no tratamento de EN de acordo com Nevéus (2010) são: a) Imipramina (Tofranil), que apresenta bom resultado apenas a curto prazo, b) Oxibutinina (Ditropan, Retemic), que apresenta resultado inferior ao da Imipramina, mas também não se mantém a longo prazo – como a Imipramina, age sobre a musculatura pélvica; c) Desmopressina (DDAVP), que é o variante sintético do hormônio antidiurético, agindo nos túbulos distais do rim com o fim de concentrar a urina e diminuir o volume produzido durante a noite. Para Hjälmas et al.(2004), a desmopressina alcança níveis de eficácia de recomendação A, sendo superior aos demais. Um estudo de Chiozza, Plebani, Scaccianoce, Biraghi e Zacchello (1998) mostra que os pacientes tiveram aumento na produção de vasopressina a longo prazo, após o tratamento com o hormônio artificial.

Alarme de Urina

A utilização do aparelho de alarme de urina para EN tem sido objeto de vários estudos. Apesar de várias pesquisas apresentarem a eficiência dessa modalidade de intervenção (Butler, 2004, Jensen & Kristensen, 2001; Glazener & Evans, 2001; Jensen & Kristensen, 1999; Pretlow, 1999), não há consenso quanto às taxas de sucesso, que se encontram entre 60 a 70%. Essa variação é influenciada pelo tipo de Enurese, duração do tratamento e critério de sucesso adotado. Butler e Gasson (2005) identificaram uma amostra homogênea para a qual a taxa de sucesso foi de 65%. Os parâmetros utilizados por eles foram: a) Critério de sucesso: período de 14 noites secas consecutivas; b) Tempo de uso do alarme: no mínimo seis semanas; c) Intervenção apenas com alarme: sem nenhum outro tipo de intervenção; d) Exclusão: Excluiu-se do estudo crianças com incontinência urinária.

Uma revisão da Cochrane (Glazener, Evans & Peto, 2005) apresenta a superioridade da intervenção com alarme sobre os tratamentos farmacológicos. Esses dados vão ao encontro dos estudos de Houts (2003), que evidenciam a incongruência de se utilizar prioritariamente medicamentos para EN. Quando realizado em conjunto com um procedimento de prevenção de recaída, a taxa de retorno dos sintomas situa-se em torno dos 10% (Houts, 2003), dando ao tratamento com alarme uma eficácia significativa também a longo prazo.

Apesar de ainda não se conhecer ainda precisamente os mecanismos de ação do alarme no controle da EN, várias propostas tem sido feitas nesse sentido. Dentre elas, destacam-se: o aumento na expectativa de sucesso; alteração de fatores sociais e motivacionais, uma vez que as conseqüências da Enurese tornam-se mais próximas do evento; condicionamento de esquiva, pelo desconforto ocasionado pelo som do alarme e ter de acordar no meio do sono para os procedimentos seguintes, dos quais a criança aprende a se esquivar pela contração da musculatura pélvica ou do despertar espontâneo para esvaziar a bexiga; condicionamento clássico, com o ruído do alarme produzindo uma resposta condicionada de contração dos músculos pélvicos e/ou acordar na presença da contração dos músculos detrussores; aumento da produção do hormônio antidiurético, vasopressina, em resposta ao estresse de acordar com o alarme; aumento da capacidade funcional da bexiga (Butler, 2004; Butler & Gasson, 2005). Essa última proposta é também favorecida por Houts (2003), que compreende a aquisição do controle pelo alarme como um processo de esquiva ativa, no qual as respostas são mantidas por reforçamento negativo.

A eficiência do tratamento com alarme é comprometida, em casos nos quais há uma alta taxa de intolerância dos pais (Butler, Holland, Devitt, Hiley, Roberts e Redfern, 1998). Essa condição é um preditor de desistência do tratamento e, portanto, o alarme é contraindicado. O mesmo pode-se dizer nos casos em que a criança apresente problemas externalizantes como comportamentos opositores e de não seguimento de regras (Mellon & Houts, 1995), devendo buscar-se outra alternativa de tratamento enquanto esses problemas não se resolvam, ou  ao menos diminuam.  Há também dificuldades no progresso do tratamento com alarme em crianças com problemas de comportamento internalizante (Ehrlick, Mellon, Whiteside, Witts & Choma, 2005).

Apesar de ser apontado como a melhor primeira opção de tratamento para EN, o alarme não é eficiente para todos os casos. É necessário que se investigue em cada caso a opção mais adequada e a necessidade de procedimentos adicionais, conforme aponta uma revisão da literatura recente (Silvares, Pereira e Sousa, no prelo). Um estudo de Van Kampen e cols. (2009) separou 63 crianças, sendo que 32 fizeram exercícios para aumentar a capacidade da bexiga antes do tratamento com alarme e 31 apenas realizaram o tratamento sem os exercícios. Chegou-se à conclusão de que, embora de fato o volume máximo urinado possa ser aumentado pelo procedimento experimental, isso não se reverte em ganhos no tratamento com alarme. Essa constatação é confirmada pelo trabalho de Van Hoeck e cols. (2008), que dividiram 159 crianças em 5 grupos, sendo que em quatro deles buscou-se aumentar o volume máximo urinado através de procedimentos comportamentais ou medicamentosos e um grupo controle, em que tais procedimentos não foram empregados. Todas as crianças passaram pelo tratamento com alarme, e verificou-se que o aumento do volume urinado não trazia ganhos para o controle urinário. Por outro lado, os autores constataram que tratamentos anteriores e idade precoce (menos de 8 anos) podem ser preditores da resposta positiva ao alarme.

Treino

O Treino para o tratamento da EN é chamado por Houts (2003) de Full spectrum Home Training (FSHT). Ele é estruturado em quatro bases:  1) Tratamento básico com alarme de urina; 2) treino de limpeza; 3) treino de controle de retenção e 4) superaprendizagem. Também fazem parte dele o acordo de suporte familiar relativo ao tratamento, que é uma espécie de contrato firmado por escrito entre crianças e seus cuidadores. Há também o uso de protocolos de visita para o tratamento e acompanhamento posterior por telefone.

Em estudos realizado por Kampen, Bogaert, Feys, Baert, Rayemaeker e Weerdt (2002), encontrou-se que de 60 pacientes tratados com FSHT, 52 (87%) obtiveram sucesso dentro de 98 dias. Verificou-se também um aumento significativo na capacidade funcional da bexiga após o tratamento.

Na busca de práticas que facilitassem o uso do alarme e o aumento da probabilidade de sucesso, Butler (1994) sugere algumas, tais como: rotinas costumeiras, treino de bexiga, técnicas de despertar e ingestão. Algumas delas correspondem com aquelas presentes no FSHT.

Intervenção Psicoeducacional para os pais e cuidadores

A família tem um papel muito relevante no tratamento da EN. Uma criança com essa queixa pode ser levada a ter sentimentos de culpa, embaraço e vergonha, esquiva de atividades sociais, um senso de ser diferente dos outros, atitude de vitimização e autoestima baixa. Os pais tipicamente se acomodam ao problema com um senso resignado de impotência. Segundo Butler & McKenna (2002), os pais tendem a acreditar que a Enurese não é passível de controle. Eles tipicamente procuram explicações causais nas áreas de sono pesado, reatividade emocional e na dotação genética. Nos casos em que a intolerância dos pais à EN se apresenta, eles tendem a punir os filhos por acreditar que eles são capazes de controlar a EN.

A intervenção psicoeducacional para os pais é uma estratégia muito utilizada quando se insere a família no processo de tratamento. As pesquisas sobre essa modalidade de intervenção têm evidenciado sua importância (Herman e Miyazaki, 2007; Baraldi, 2002; Yacubian, J. & Neto, F. L., 2001; Marinho e Silvares, 2000; Silvares, 1995). Para Mueser & Glynn (1995), os principais objetivos dessa modalidade de intervenção são os seguintes: 1) Legitimar o problema (queixa, doença); 2) Promover a aceitação familiar do problema; 3) Reconhecer os limites que o problema impõe ao paciente; 4) Desenvolver expectativas realistas em relação ao problema; 5) Reduzir a responsabilidade (culpa) da criança; 6) Reduzir as emoções negativas dos membros da família; 7) Diminuir culpa, ansiedade, depressão, raiva e isolamento; 8) Mostrar para parentes e pacientes que eles não estão sozinhos; 9) Fornecer (fomentar) um espírito colaborador na luta contra o problema;  10) Recrutar a cooperação dos membros da família com o plano de tratamento; 11) Explicar intervenções psicológicas e demais procedimentos;  12) Ajudar os familiares a reforçar a participação do paciente no tratamento; 13) Melhorar as habilidades familiares para monitorar o problema; 14) Reconhecer sinais precoces de recaída; 15) Saber como se comportar para impedir recaídas procurando a equipe responsável pelo tratamento; 16) Monitorar a adesão ao tratamento e os efeitos colaterais  se existirem.

A modificação dos padrões de interação é fundamental para o sucesso do tratamento e a manutenção dos ganhos terapêuticos (Costa, 2005; Pereira, 2006).

 

Noel José Dias da Costa – Enurese: prevalência e etiologia

Enurese: prevalência e etiologia

A Enurese é referida na literatura como um dos problemas da infância com a mais alta taxa de prevalência. Para as crianças de sete anos de idade chega a variar de 5% dos meninos e 0,5% das meninas em Hong Kong a 16,2% dos meninos e 18,7% das meninas no Sudão (Butler, Golding, & Northstone, 2005).

Um estudo realizado na Inglaterra (Butler et al., 2005) investigou a prevalência da Enurese entre crianças de 7,5 anos de idade. Ele evidencia o impacto da definição de Enurese sobre os resultados obtidos. Os resultados indicaram que 20,2% dos meninos e 10,5 % das meninas molhavam suas camas. A maioria dessas crianças apresentava a frequência de uma vez por semana ou menos, e somente 3,6% dos meninos e 1,6% das meninas apresentavam a frequência definida pelo DSM-IV (duas vezes por semana pelo menos) (Butler et al., 2005).

Os estudos indicam uma maior prevalência da Enurese em meninos, com taxas igualando-se na adolescência (Butler, 2004). Estudos longitudinais sobre a história natural da Enurese não são mais possíveis porque seria considerado antiético não tratar crianças enuréticas. Hjalmas et al. (2004) indica uma taxa de remissão espontânea anual de 14% entre cinco e nove anos; 16%, entre 10 e 19 anos; e uma prevalência de 3% acima de 20 anos (Hjalmas et al., 2004).

A Enurese é mais comum em grupos de nível sócio-econômico mais baixo e em crianças institucionalizadas (Fritz et al., 2004). Essas diferenças de prevalência foram reportadas por dois estudos no Brasil. Em uma amostra com crianças de cinco a nove anos, foi encontrada uma associação significativa entre prevalência da Enurese e nível econômico, com frequência igual a zero para a Classe A, 8,5% para Classe B, e 31,1% para Classe E (Mota et al., 2005). Em outro estudo que comparou um grupo de crianças institucionalizadas e não institucionalizadas, com idades entre 4 e 11 anos, a diferença na prevalência da Enurese foi significativa (47% versus 27%) (Barroso et al., 2006).

Etiologia

A literatura não vê a etiologia da EN como uma questão fechada (Nevéus, 2009), mas aponta hipóteses causais que podem ser agrupadas em três áreas: atraso no desenvolvimento, fatores genéticos e fatores psicossociais (Butler, 2004). Alguns autores (Hjalmas et al., 2004) afirmam categoricamente que os fatores genéticos são proeminentes e que os fatores ambientais (somáticos e psicossociais) exercem principalmente efeitos modulatórios sobre o fenótipo. Atualmente, parece haver consenso entre os principais pesquisadores da área de que a Enurese é um transtorno heterogêneo (Butler, 2004; Hjalmas et al., 2004). Isso quer dizer que diferentes grupos de crianças enuréticas apresentam diferentes mecanismos fisiopatológicos subjacentes ao problema. O reconhecimento da heterogeneidade sugere que nenhum fator causal é universalmente válido e que, em cada caso, as influências etiológicas são potencialmente diferentes (Butler, 2004).

Em seu estudo realizado com gêmeos, Ooki (1999) encontrou taxas de concordância maiores em gêmeos monozigóticos do que em dizigóticos, sugerindo a existência de determinantes genéticos. A taxa foi mais alta em meninos de três a quatro anos e meninas com idade entre cinco e oito anos. Os estudos de genética molecular, entretanto, não são conclusivos quanto ao estabelecimento de relações entre genótipo e fenótipo de EN ou incontinência (Loeys, Hoebeke, Raes, Messiaen, De Paepe e Walle, 2002).

Em seu estudo de revisão, Von Gontard, Schaumburg, Hollmann, Eiberg e Rittig (2001), apontam que apesar de os fatores genéticos serem importantes, os somáticos, psicossociais e ambientais têm um papel modulatório predominante. Os autores afirmam ainda que o padrão de transmissão é o autossômico dominante de alta penetração. A revisão dos estudos sobre a genética da enurese, que vem sendo investigada desde os anos 1930, mostra que a heterogeneidade dos sintomas e dos loci não permitem afirmações precisas sobre a relação entre os genes e os quadros de EN (Pereira, 2010).

Segundo Butler e Holland (2000), a etiologia da EN pode ser mais bem compreendida através do que denominam de modelo de três sistemas, sendo que cada um destes envolve um possível mecanismo responsável pelas molhadas na cama.

Dificuldades no sono e despertar

 É comum entre as crianças o controle da urina durante do dia e não durante a noite. Por isso,  a hipótese de senso comum é que o problema está na intensidade do sono delas. Crianças com EN são vistas pelos pais como tendo sono profundo, e Wille (1994) afirma que elas são mais difíceis de serem acordadas do que as não portadoras de EN. Butler (1994) concorda que a enurese não é conseqüência de sono pesado, e afirma que ela é um resultado da incapacidade de responder aos sinais da bexiga durante o sono. “Quando os sinais da bexiga assumem importância, a criança desenvolverá o controle através do segurar (contraindo os músculos pélvicos) ou acordando” (p. 28). Uma das chaves para o tratamento da enurese, então, é tornar os sinais da bexiga importantes.

A maturação parece explicar melhor esse aspecto. Segundo Baeyens, Roeyers, Naert, Hoebke, & Walle (2007), um atraso no desenvolvimento do sistema nervoso estaria afetando os núcleos do tronco cerebral responsáveis pela inibição da contração detrussora durante o sono. Os autores argumentam que esse atraso pode causar a EN, mas a maturação desses núcleos, com a EN uma vez instalada, não é suficiente para que as crianças portadoras dessa queixa deixem de molhar a cama. Portanto, o mecanismo de “cura” seria outro.

A performance motora das crianças com EN é menor do que as que não têm essa queixa, segundo o estudo feito na Alemanha por Von Gontard, Freitag, Seifen, Pukrop & Röhling (2006). Isto pode indicar que, além do atraso no desenvolvimento do tronco cerebral, partes do córtex podem desempenhar um papel na EN.

Sobre o sono de crianças portadoras de EN, Nevéus (2009) encontrou que ele é mais superficial do que o daquelas que não têm esse problema, mas, paradoxalmente, são mais difíceis de despertar por conta de um limiar elevado, uma vez que o cérebro parece priorizar a integridade do sono frente a reação a estímulos. No entanto, os estudos relativos a essa hipótese ainda são preliminares.

Poliúria noturna

A alta produção de urina no período noturno é devido ao fato de os rins deixarem de concentrar a urina à noite, como ocorre normalmente, por uma deficiência na liberação de vasopressina. Estudos mostram que tratamentos com desmopressina, hormônio sintético, diminuem a incidência de noites “molhadas”, e que estas estão relacionadas com a quantidade de urina produzida durante a noite (Hansen & Jorgensen, 1997), o que, em tese, confirmaria a hipótese da poliúria noturna como fator causal da EN.

Atividade detrussora disfuncional

É a instabilidade do músculo detrussor durante o sono (Houts, 1991). O escape urinário seria produzido por contrações espontâneas da bexiga. Haveria um relaxamento da musculatura pélvica e contração involuntária do detrussor, o que está associado à micção. As Crianças sem EN respondem ao enchimento da bexiga com contração do esfíncter e inibição das contrações involuntárias do detrussor, o que permite que elas continuem dormindo sem urinar ou que respondam acordando à sensação de bexiga cheia, caracterizando a noctúria. Os pesquisadores belgas Baeyens, Roeyers, Naert, Hoebke & Walle (2007) evidenciaram que de fato as crianças com EN têm um déficit maturacional no núcleo responsável pela inibição das contrações involuntárias da bexiga, impossibilitando a resposta que lhes permitirá continuar dormindo sem que o episódio de EN ocorra. Como a bexiga geralmente não se enche totalmente, também é comum que a atividade detrussora disfuncional esteja associada.

Noel Jose Dias da Costa – A Enurese

ENURESE

A Enurese Noturna (EN) é considerada um dos mais prevalentes e mais crônicos transtornos da infância, podendo se tornar, principalmente para as crianças mais velhas, um problema estressante e limitador (Butler, 2004). Apesar de não haver consenso quanto à definição de EN, os estudos mais recentes apresentam uma maior consistência ao defini-la, através de critérios diagnósticos mais objetivos Pereira (2010).

 Na Tabela 1 são comparados os critérios diagnósticos para EN da International Children’s Continence Society (ICCS, Nevéus et al., 2006) com os critérios do DSM-IV TR (APA).

Tabela 1 – Critérios diagnósticos para a Enurese noturna segundo a International  children’s Continence Society (ICCS) e segundo o DSM-IV TR (APA).

 

Critério diagnóstico	ICCS	APA (DSM-IV)
Frequência	1 episódio por mês	2 episódios por semana por pelo menos 3 meses
Idade	5 anos	5 anos
Característica da micção	Voluntária ou involuntária, na cama ou na roupa Micção não se deve a uma condição clínica geral como diabetes, espinha bífida etc.	Micção fisiologicamente normal durante o sono
Características dos episódios	Episódios discretos em grande quantidade	Não específica
Outros aspectos	Não específica	Frequência menor pode ser considerada no caso de sofrimento para a criança

Fonte: Pereira, 2010.

            Um aspecto que pode gerar dificuldades de compreensão quanto aos critérios de definição de EN é o fato de o DSM-IV apresentar que a micção não deve ocorrer por conta de uma condição geral, ao passo que a ICCS fala em micção normal. Neste estudo será considerada a norma do DSM-IV TR.

            Classificação

            A Enurese pode ser classificada como primária ou secundária. É primária quando nunca houve o controle urinário.  É secundária quando este controle já tenha ocorrido, por pelo menos seis meses e depois se tenha perdido. Embora o DSM-IV-TR não especifique esse período, ele é referido na literatura para a definição da Enurese secundária. Ela pode também ser classificada como diurna, quando os episódios se dão no período de vigília ou noturna, quando ocorrem durante o sono. Há também casos em que se apresenta nos dois períodos, sendo classificada como diurna e noturna. Nem todos os autores concordam com essa terminologia, havendo aqueles (Nevéus et al., 2006) que defendem o uso do termo incontinência diurna para os casos em que os episódios se dão no período de vigília.

            É classificada ainda como monossintomática quando os episódios ocorrem apenas no período de vigília, e não-monossintomática quando eles ocorrem no período diurno ou noturno associados a urgência miccional, escapes urinários,  sensação de plenitude vesical, frequência de micção aumentada ou diminuída, incontinência diurna, urgência, hesitação, esforço miccional, jato urinário fraco ou intermitente, manobras de contenção, sensação de esvaziamento incompleto, gotejamento pósmiccional, dor genital ou do trato urinário inferior.

Noel Jose Dias da Costa

Noel José Dias da Costa é Psicólogo, Doutor e Mestre em Psicologia Clínica pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo – USP. Atua no atendimento clínico individual e em grupo, família e casal. Suas pesquisas voltam-se para Transtornos Infantis, Qualidade … Continue lendo →

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