Noel José Dias da Costa – Enurese: tipos de tratamento

Enurese: formas de tratamento

Vários métodos de tratamento são utilizados, isoladamente ou conjugados, na busca da superação da EN.  Apesar da existência de pesquisas que demonstram serem muitos desses métodos apenas parcialmente efetivos a longo prazo, eles são citados pela alta frequência com que são utilizados. Os principais são: medicamentoso, com alarme e com treino.

Medicamentoso

Os principais medicamentos no tratamento de EN de acordo com Nevéus (2010) são: a) Imipramina (Tofranil), que apresenta bom resultado apenas a curto prazo, b) Oxibutinina (Ditropan, Retemic), que apresenta resultado inferior ao da Imipramina, mas também não se mantém a longo prazo – como a Imipramina, age sobre a musculatura pélvica; c) Desmopressina (DDAVP), que é o variante sintético do hormônio antidiurético, agindo nos túbulos distais do rim com o fim de concentrar a urina e diminuir o volume produzido durante a noite. Para Hjälmas et al.(2004), a desmopressina alcança níveis de eficácia de recomendação A, sendo superior aos demais. Um estudo de Chiozza, Plebani, Scaccianoce, Biraghi e Zacchello (1998) mostra que os pacientes tiveram aumento na produção de vasopressina a longo prazo, após o tratamento com o hormônio artificial.

Alarme de Urina

A utilização do aparelho de alarme de urina para EN tem sido objeto de vários estudos. Apesar de várias pesquisas apresentarem a eficiência dessa modalidade de intervenção (Butler, 2004, Jensen & Kristensen, 2001; Glazener & Evans, 2001; Jensen & Kristensen, 1999; Pretlow, 1999), não há consenso quanto às taxas de sucesso, que se encontram entre 60 a 70%. Essa variação é influenciada pelo tipo de Enurese, duração do tratamento e critério de sucesso adotado. Butler e Gasson (2005) identificaram uma amostra homogênea para a qual a taxa de sucesso foi de 65%. Os parâmetros utilizados por eles foram: a) Critério de sucesso: período de 14 noites secas consecutivas; b) Tempo de uso do alarme: no mínimo seis semanas; c) Intervenção apenas com alarme: sem nenhum outro tipo de intervenção; d) Exclusão: Excluiu-se do estudo crianças com incontinência urinária.

Uma revisão da Cochrane (Glazener, Evans & Peto, 2005) apresenta a superioridade da intervenção com alarme sobre os tratamentos farmacológicos. Esses dados vão ao encontro dos estudos de Houts (2003), que evidenciam a incongruência de se utilizar prioritariamente medicamentos para EN. Quando realizado em conjunto com um procedimento de prevenção de recaída, a taxa de retorno dos sintomas situa-se em torno dos 10% (Houts, 2003), dando ao tratamento com alarme uma eficácia significativa também a longo prazo.

Apesar de ainda não se conhecer ainda precisamente os mecanismos de ação do alarme no controle da EN, várias propostas tem sido feitas nesse sentido. Dentre elas, destacam-se: o aumento na expectativa de sucesso; alteração de fatores sociais e motivacionais, uma vez que as conseqüências da Enurese tornam-se mais próximas do evento; condicionamento de esquiva, pelo desconforto ocasionado pelo som do alarme e ter de acordar no meio do sono para os procedimentos seguintes, dos quais a criança aprende a se esquivar pela contração da musculatura pélvica ou do despertar espontâneo para esvaziar a bexiga; condicionamento clássico, com o ruído do alarme produzindo uma resposta condicionada de contração dos músculos pélvicos e/ou acordar na presença da contração dos músculos detrussores; aumento da produção do hormônio antidiurético, vasopressina, em resposta ao estresse de acordar com o alarme; aumento da capacidade funcional da bexiga (Butler, 2004; Butler & Gasson, 2005). Essa última proposta é também favorecida por Houts (2003), que compreende a aquisição do controle pelo alarme como um processo de esquiva ativa, no qual as respostas são mantidas por reforçamento negativo.

A eficiência do tratamento com alarme é comprometida, em casos nos quais há uma alta taxa de intolerância dos pais (Butler, Holland, Devitt, Hiley, Roberts e Redfern, 1998). Essa condição é um preditor de desistência do tratamento e, portanto, o alarme é contraindicado. O mesmo pode-se dizer nos casos em que a criança apresente problemas externalizantes como comportamentos opositores e de não seguimento de regras (Mellon & Houts, 1995), devendo buscar-se outra alternativa de tratamento enquanto esses problemas não se resolvam, ou  ao menos diminuam.  Há também dificuldades no progresso do tratamento com alarme em crianças com problemas de comportamento internalizante (Ehrlick, Mellon, Whiteside, Witts & Choma, 2005).

Apesar de ser apontado como a melhor primeira opção de tratamento para EN, o alarme não é eficiente para todos os casos. É necessário que se investigue em cada caso a opção mais adequada e a necessidade de procedimentos adicionais, conforme aponta uma revisão da literatura recente (Silvares, Pereira e Sousa, no prelo). Um estudo de Van Kampen e cols. (2009) separou 63 crianças, sendo que 32 fizeram exercícios para aumentar a capacidade da bexiga antes do tratamento com alarme e 31 apenas realizaram o tratamento sem os exercícios. Chegou-se à conclusão de que, embora de fato o volume máximo urinado possa ser aumentado pelo procedimento experimental, isso não se reverte em ganhos no tratamento com alarme. Essa constatação é confirmada pelo trabalho de Van Hoeck e cols. (2008), que dividiram 159 crianças em 5 grupos, sendo que em quatro deles buscou-se aumentar o volume máximo urinado através de procedimentos comportamentais ou medicamentosos e um grupo controle, em que tais procedimentos não foram empregados. Todas as crianças passaram pelo tratamento com alarme, e verificou-se que o aumento do volume urinado não trazia ganhos para o controle urinário. Por outro lado, os autores constataram que tratamentos anteriores e idade precoce (menos de 8 anos) podem ser preditores da resposta positiva ao alarme.

Treino

O Treino para o tratamento da EN é chamado por Houts (2003) de Full spectrum Home Training (FSHT). Ele é estruturado em quatro bases:  1) Tratamento básico com alarme de urina; 2) treino de limpeza; 3) treino de controle de retenção e 4) superaprendizagem. Também fazem parte dele o acordo de suporte familiar relativo ao tratamento, que é uma espécie de contrato firmado por escrito entre crianças e seus cuidadores. Há também o uso de protocolos de visita para o tratamento e acompanhamento posterior por telefone.

Em estudos realizado por Kampen, Bogaert, Feys, Baert, Rayemaeker e Weerdt (2002), encontrou-se que de 60 pacientes tratados com FSHT, 52 (87%) obtiveram sucesso dentro de 98 dias. Verificou-se também um aumento significativo na capacidade funcional da bexiga após o tratamento.

Na busca de práticas que facilitassem o uso do alarme e o aumento da probabilidade de sucesso, Butler (1994) sugere algumas, tais como: rotinas costumeiras, treino de bexiga, técnicas de despertar e ingestão. Algumas delas correspondem com aquelas presentes no FSHT.

Intervenção Psicoeducacional para os pais e cuidadores

A família tem um papel muito relevante no tratamento da EN. Uma criança com essa queixa pode ser levada a ter sentimentos de culpa, embaraço e vergonha, esquiva de atividades sociais, um senso de ser diferente dos outros, atitude de vitimização e autoestima baixa. Os pais tipicamente se acomodam ao problema com um senso resignado de impotência. Segundo Butler & McKenna (2002), os pais tendem a acreditar que a Enurese não é passível de controle. Eles tipicamente procuram explicações causais nas áreas de sono pesado, reatividade emocional e na dotação genética. Nos casos em que a intolerância dos pais à EN se apresenta, eles tendem a punir os filhos por acreditar que eles são capazes de controlar a EN.

A intervenção psicoeducacional para os pais é uma estratégia muito utilizada quando se insere a família no processo de tratamento. As pesquisas sobre essa modalidade de intervenção têm evidenciado sua importância (Herman e Miyazaki, 2007; Baraldi, 2002; Yacubian, J. & Neto, F. L., 2001; Marinho e Silvares, 2000; Silvares, 1995). Para Mueser & Glynn (1995), os principais objetivos dessa modalidade de intervenção são os seguintes: 1) Legitimar o problema (queixa, doença); 2) Promover a aceitação familiar do problema; 3) Reconhecer os limites que o problema impõe ao paciente; 4) Desenvolver expectativas realistas em relação ao problema; 5) Reduzir a responsabilidade (culpa) da criança; 6) Reduzir as emoções negativas dos membros da família; 7) Diminuir culpa, ansiedade, depressão, raiva e isolamento; 8) Mostrar para parentes e pacientes que eles não estão sozinhos; 9) Fornecer (fomentar) um espírito colaborador na luta contra o problema;  10) Recrutar a cooperação dos membros da família com o plano de tratamento; 11) Explicar intervenções psicológicas e demais procedimentos;  12) Ajudar os familiares a reforçar a participação do paciente no tratamento; 13) Melhorar as habilidades familiares para monitorar o problema; 14) Reconhecer sinais precoces de recaída; 15) Saber como se comportar para impedir recaídas procurando a equipe responsável pelo tratamento; 16) Monitorar a adesão ao tratamento e os efeitos colaterais  se existirem.

A modificação dos padrões de interação é fundamental para o sucesso do tratamento e a manutenção dos ganhos terapêuticos (Costa, 2005; Pereira, 2006).

 

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